問診票

＜本人＞

＜保護者の方＞

＜症状＞

１.歯並びのどのような点が気になりますか？ ( 具体的に記入してください ）

2.特にかみにくい食物がありますか？必須

3.特にお口の中でかみにくいところがありますか？必須

4.特に発音しにくい言葉はありますか？必須

5.痛いところがありますか？必須

6.今の歯並びに気がついたのはいつですか？必須

7.歯並びの悪さに変化がありましたか？必須

8.治療に対する気持ちについてお伺いします。歯並びが悪いのを誰がどの程度気にしていますか？

9.来院の動機は何ですか？必須

10.ご家族の歯並びについてお伺いいたします必須

乳歯のときの状態についてお伺いいたします。

11.乳歯のときムシ歯は多かったですか？必須

12.ムシ歯の治療に努力しましたか？必須

13.歯は永久歯に順調に生えかわりましたか？必須

14.乳歯のとき歯並びやかみ合わせはどうでしたか？必須

歯みがきについてお伺いいたします。

15. 1日のうち､いつ何回みがいていますか？必須

16. 1日何分ぐらいみがいていますか？必須

17.どのようなみがき方でみがいていますか？必須

鼻、のどの病気についてお伺いいたします。

18.よく扁桃腺がはれますか？必須

19.扁桃腺(アデノイド)をとりましたか？必須

20.よく鼻がつまりますか？必須

21.よく口を開けていますか？必須

22.歯ぎしりをしますか？必須

23.いままでに､耳､鼻､のどの病気をしたことがありますか？必須

歯並びに関する癖についてお伺いいたします。現在、過去において以下のような癖がございましたら、いつ頃からいつ頃まで行っていたかをお答えください。

24.いつ頃まで指しゃぶりしていますか？必須

25.口唇をかむ癖がありますか？必須

26.爪や鉛筆をかむ癖がありますか？必須

27.その他､お口､あごに関する癖についてお気づきの点がございましたらお書きください。必須