歯並び・咳み合わせの問診票

    問診票

    <本人>

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    <保護者の方>

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    年ごと

    <症状>

    1.歯並びのどのような点が気になりますか? ( 具体的に記入してください )

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    8.治療に対する気持ちについてお伺いします。歯並びが悪いのを誰がどの程度気にしていますか?

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    cm

    乳歯のときの状態についてお伺いいたします。

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    歯みがきについてお伺いいたします。

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    鼻、のどの病気についてお伺いいたします。

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    歯並びに関する癖についてお伺いいたします。現在、過去において以下のような癖がございましたら、いつ頃からいつ頃まで行っていたかをお答えください。

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    歳まで

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    歳まで

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    歳まで

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