小山歯科
ゆりの木歯科
訪問歯科
問診票
<本人>
氏名
必須
ふりがな
必須
生年月日
必須
年
月
日
性別
必須
男
女
在学学校名(学年)または勤務先
必須
<保護者の方>
氏名
本人との続柄
住所
TEL
必須
勤務先
勤務先郵便番号
転勤の有無
無
有
年ごと
<症状>
1.歯並びのどのような点が気になりますか? ( 具体的に記入してください )
本人
必須
保護者
外観的に気になるところがありますか?
必須
無
有
上あご
下あご
上の前歯
下の前歯
上下の前歯
口元
2.特にかみにくい食物がありますか?
必須
無
有
3.特にお口の中でかみにくいところがありますか?
必須
無
有
右前
左前
右奥
左奥
4.特に発音しにくい言葉はありますか?
必須
ア行
カ行
サ行
タ行
ナ行
ハ行
マ行
ヤ行
ラ行
ワ行
5.痛いところがありますか?
必須
無
有
歯
歯茎
舌
上あご
下あご
顎の関節
6.今の歯並びに気がついたのはいつですか?
必須
乳歯のとき
乳歯が抜けて永久歯が生えてきたとき
全部永久歯に生えかわってから
7.歯並びの悪さに変化がありましたか?
必須
あまり変わらない
だんだん悪くなる
急に悪くなった
8.治療に対する気持ちについてお伺いします。歯並びが悪いのを誰がどの程度気にしていますか?
本人
必須
気にしていない
ほんの少し
非常に
保護者の方
気にしていない
ほんの少し
非常に
その他の方(具体的に)
気にしていない
ほんの少し
非常に
9.来院の動機は何ですか?
必須
本人が自ら進んで治したいと思って
保護者・その他の方が治したいと思って
学校の検診
歯科医に紹介されて
診療所名
医師の氏名
10.ご家族の歯並びについてお伺いいたします
必須
ふつう
ガタガタ
八重歯
出っ歯
受け口
隙間がある
かみ合っていない
不明
矯正治療の経験あり
続柄
年齢
歳
身長
cm
かみ合わせ・歯並び
乳歯のときの状態についてお伺いいたします。
11.乳歯のときムシ歯は多かったですか?
必須
なし
少なかった
多かった
12.ムシ歯の治療に努力しましたか?
必須
はい
いいえ
13.歯は永久歯に順調に生えかわりましたか?
必須
はい
いいえ
よくわからない
14.乳歯のとき歯並びやかみ合わせはどうでしたか?
必須
きれい
ふつう
すき歯
受け口
つき合わせ
出っ歯
深くかんでいた
かみ合っていなかった
その他
歯みがきについてお伺いいたします。
15. 1日のうち、いつ何回みがいていますか?
必須
朝
昼
夜
回
16. 1日何分ぐらいみがいていますか?
必須
分
17.どのようなみがき方でみがいていますか?
必須
縦みがき
横みがき
その他
鼻、のどの病気についてお伺いいたします。
18.よく扁桃腺がはれますか?
必須
はい
いいえ
19.扁桃腺(アデノイド)をとりましたか?
必須
はい
いいえ
20.よく鼻がつまりますか?
必須
はい
いいえ
21.よく口を開けていますか?
必須
はい
いいえ
22.歯ぎしりをしますか?
必須
はい
いいえ
23.いままでに、耳、鼻、のどの病気をしたことがありますか?
必須
はい
いいえ
病名
歯並びに関する癖についてお伺いいたします。現在、過去において以下のような癖がございましたら、いつ頃からいつ頃まで行っていたかをお答えください。
24.いつ頃まで指しゃぶりしていますか?
必須
現在まで
〇歳まで
歳まで
25.口唇をかむ癖がありますか?
必須
現在まで
〇歳まで
歳まで
26.爪や鉛筆をかむ癖がありますか?
必須
現在まで
〇歳まで
歳まで
27.その他、お口、あごに関する癖についてお気づきの点がございましたらお書きください。
必須
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